▲국민건강보험공단 지사 모습

지난해 의료비가 본인부담상한액을 초과한 국민 226만 명에게 3조 원이 넘는 건강보험 환급금이 지급된다. 그러나 연초에 병원비를 지출한 경우 환급까지 최대 20개월이 걸릴 수 있어 저소득층과 고령층의 의료비 부담을 덜기 위해 환급 주기를 단축해야 한다는 지적이 나온다.

5일 보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면 2025년도 진료분에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정돼 지난 8월 31일부터 초과금 환급 절차가 시작됐다. 이번 환급 대상자는 총 226만 2605명으로 전년보다 5.9% 늘었고, 지급액은 3조 760억 원으로 10.2% 증가했다. 1인당 평균 환급액은 약 136만 원이다.

본인부담상한제는 비급여 등을 제외하고 환자가 1년간 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 개인별 상한금액을 넘을 경우 그 초분을 건강보험공단이 전액 부담하는 제도다. 

건강보험 통계에 따르면 전체 환급 대상자의 89.1%인 201만 6503명이 소득 하위 50% 이하 계층에 속하며, 이들에게 지급되는 금액은 전체의 76.6%인 2조 3556억 원에 달한다. 연령별로도 65세 이상 고령층이 전체의 57.9%, 지급액의 67.0%를 차지해 저소득층과 노년층의 핵심 의료안전망 역할을 하고 있다.

국회입법조사처는 최근 발간한 '2026 국정감사 이슈 분석 보고서'에서 긴 환급 대기 시간 문제를 지적했다. 현행 본인부담상한제 사후정산은 1년간 발생한 연간 진료비를 다음 해 8월 말에야 정산해 지급하는 구조다. 이 때문에 연초에 중증 질환이나 사고로 수백만 원의 의료비를 지출한 환자는 다음 해 8월 말 환급받기까지 최대 20개월간 의료비를 먼저 부담해야 한다.

국회입법조사처는 환급 주기를 단축하는 분기별 환급 제도 도입을 제안했다. 건강보험 전산망의 진료비 청구 데이터를 기반으로 분기별 또는 반기별로 상한액 초과분을 잠정 계산해 조기에 환급하고, 다음 해에 최종 소득 분위가 확정되면 차액을 정산하는 방식을 검토해야 한다는 것이다. 이미 국세청 근로장려금 등 타 공공복지 분야에서도 분기 및 반기별 정산 제도가 안착해 취약계층의 현금 흐름을 안정적으로 돕고 있다는 점도 근거로 꼽힌다.

▲의료비 '본인부담상한제' 개편…소득별 형평성 조정 (CG)

보건복지부와 건강보험공단은 취약계층의 의료비 부담을 줄이기 위한 제도 개선을 지속해서 추진한다는 입장이지만, 환급 주기 단축에는 행정 부담과 재정 관리 등을 이유로 신중한 태도를 보여왔다. 입법조사처는 본인부담상한제 수혜자의 상당수가 저소득층과 고령층인 점을 고려해 환급 주기를 단축하는 방안을 검토할 필요가 있다고 제언했다.

환급 주기 단축은 저소득층과 고령층의 의료비 부담을 실질적으로 줄일 수 있는 방안으로, 제도 개선이 이루어진다면 이들의 경제적 안정에 큰 도움이 될 것이다. 이는 사회적 안전망을 강화하는 데 기여할 수 있으며, 건강보험 제도의 신뢰도를 높이는 데도 긍정적인 영향을 미칠 것이다.

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